★ 目前預立醫療決定的施行障礙 ★

《病主法》所規範的簽署預立醫療決定書需經過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）、預立醫療決定（Advance Decision，AD），及預先指定醫療委任代理人（Health Care Agent，HCA）等程序。依據立法院社會福利及衛生環境委員會在2023年3月「病人自主權利法」公聽會報告，直到112年2月底，總共有4萬5621位簽署預立醫療決定書，只占全台成年人口1900萬的千分之二，其中年齡層以55歲到74歲占最大部分；另外，全國有246家預立醫療照護諮詢的醫療機構。根據專家發言及筆者臨床經驗，《病主法》最大的障礙就是ACP的必要程序及收費，以及HCA的選任疑慮為主要因素。當然家庭關係對AD的共識及施行時家屬及醫療的態度及變數，在制度面仍有許多限制阻礙落實施行，仍需有修訂或資源分配的規劃。幸而，台灣安寧緩和醫學學會於2023年10月15日舉辦「112年度會員大會學術研討會」，主題為「營造多元公平及共融的安寧療護場域」。衛福部部長薛瑞元於研討會致詞時指出，有關ACP諮商費用「這會是項阻礙」乙事，擬針對符合簽署資格者，將預立醫療照護諮商費用納入健保給付，但因支付項目須由健保會共擬會議討論，2024年將有望施行。期待此項改革計畫，政府能積極介入並研擬更包容性的方策，有助於推動病主法對善終及病人自主權益維護之實踐。

★ 基督教神學立場對預立醫療的觀點 ★

基督教教義和信仰主張，人因擁有上帝的形象，上帝賦予人的自主權和尊嚴不容忽視，使人能夠在道德和倫理基礎下做出選擇。從這一角度看，預立醫療決定被視為一種保護人的自主權和尊嚴的方式，允許人們在醫療議題上表達自己的意願。也基於上帝的慈悲與仁愛，關懷病患的痛苦和困難，因此在某些情況與條件下，預立醫療決定可以被視為一種仁愛的行為，讓病人避免不必要的痛苦和病痛，並緩解家庭成員的負擔。但有關醫療道德和生命尊嚴的維護，預立醫療決定時應該在醫療道德和生命尊嚴的軌道上進行。這意謂在做出決定時，個體應該仔細考慮道德原則，例如不主動終止生命和尊重生命。

然而，也有天主教的觀點可能對預立醫療決定持保留態度，特別是當這些決定涉及到生命的終結或涉及道德上具爭議性的問題時。這可在2020年5月24日《天主教周報》所刊登〈天主教會台灣地區主教團針對《病人自主權利法》之聲明〉中顯見。目前，基督教的神學立場在預立醫療決定問題上有多樣觀點，值得基督教社群繼續深刻的討論和反思。

★ 結語 ★

綜合而言，生命倫理是一個多面向的領域，提醒我們思考與生命有關的倫理挑戰，強調生命的尊重、平等和保護。生命倫理的意義和概念提供了一個道德基礎架構，要求我們保護和尊重每個人的生命，同時也需要我們仔細思考科學和技術的倫理影響，以及我們對自然環境的責任。這是一個迫切需要神學思考和對話的議題。而預立醫療決定是實踐生命醫療倫理價值的關鍵工具，確保病人醫療自主權，獲得尊重和尊嚴的照護。這個領域將是不斷發展和挑戰價值觀，需要持續的討論和反思。

※預立醫療決定的意義

預立醫療決定（AD）在生命倫理中極具重要性，這是指患者在健康狀態良好時提前明確表達其醫療偏好的文件。這些文件可包括關於接受或拒絕某些治療的指示，甚至在無法自主決策的情況下指定代理人。這有助於確保患者的意願在其無法表達時仍得到尊重，進一步強調自主權原則的重要性。這精神在《安寧緩和醫療條例》已存在，簽署DNR不也是病人自主的權利展現嗎？！

DNR，全名為Do-Not-Resuscitate（不施行心肺復甦術），其內涵為：當病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免時，病人或家屬同意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。但因應《安寧緩和醫療條例》中的DNR政策存在一些模糊性和法律保護上的缺失，因此在有識者多年的努力下，推動具有高度法理基礎的《病主法》，以更完善地保護患者的自主權和權益。這將有助於明確醫療決策的程序和標準，並確保患者在關鍵時刻能夠有效行使他們的自主權。

為了維護病人的醫療自主權，包括行使醫療請求權和拒絕權。說明如下：

一、醫療請求權（Right to Consent）：

醫療請求權，意謂病人有權自主決定是否同意接受特定的醫療治療。這包括手術、藥物治療、診斷測試等。關鍵是確保病人接受治療前得到充分的知情同意。醫生應提供足夠的資訊，解釋治療的風險和好處，以協助病人做出明智的決策。

二、醫療拒絕權（Right to Refuse）：

拒絕權意即病人有權拒絕接受任何醫療治療或干預措施，即使這些治療可能會對他們的健康有益。這個權利的核心是尊重病人的自主意願與決策；知情權利的行使，意即病人決定拒絕治療，醫生仍然有責任向他們提供有關治療後果的資訊，以確保他們明白拒絕可能產生的後果；並做成書面紀錄等。

三、預立醫療指示的重要性（Importance of Advance Healthcare Directives）：

預立醫療指示的重要性體現在以下方面：

1.自主性延續：通過預立醫療指示，病人的自主權可以在他們失去能力表達意願的情況下得以延續。這在突發事件或嚴重疾病的情況下更顯重要。

2.明確性：這些文件允許病人明確指定他們的醫療偏好，包括關於生命支持、疼痛管理、終末護理等方面的選擇。這消除了猜測，確保醫生和家人了解病人的願望。

3.減少家庭糾紛：在緊急情況下，如果病人無法表達意願，家庭成員可能會在醫療決策方面意見不一致。預立醫療決定可以減少這種情況下的家庭糾紛，因為它提供了明確的指引。（完）

文章來源：台灣教會公報第3713期

圖片來源：Serene 攝